随着 8 月 31 日人身险产品利率切换节点日益临近，保险行业内多位人士透露，重疾险产品价格即将迎来新一轮上调。近年来，重疾险 “保费涨、杠杆降” 的趋势持续凸显，不仅让消费者投保意愿渐弱，其较高的投保门槛 —— 如不少年轻人因甲状腺结节等常见病症被拒保 —— 更将部分需求群体挡在门外。从险企端来看，重疾险赔付率攀升推高业务风险，叠加险企对储蓄险业务的重点布局，进一步压缩了重疾险的供给空间。
作为曾经健康险领域的 “主力军”，重疾险近年间的持续萎缩，不仅拖累了健康险整体市场的增长步伐，更引发了健康险内部结构的深刻变革 —— 杠杆率更高的医疗险，正逐步取代重疾险的主流地位，成为健康险市场的新支柱。
在行业处于重构关键期且政策持续鼓励健康险发展的背景下，业内共识逐渐形成：健康险需突破传统纯保障的局限，加速从 “筛选健康人群投保” 的 “保健康人” 模式，向 “覆盖全人群健康管理” 的 “保人健康” 模式转型。未来的健康险保单，需整合专属保障、医疗服务、特色权益等多元内容，充分发挥健康管理、支付模式创新、产业生态整合等价值，最终实现市场供需精准匹配与行业经营能力稳步提升的双重目标。
杠杆率波动引致健康险内部格局分化
“前两年想投保重疾险时，就因为有甲状腺结节，经纪人说会被拒保；最近咨询其他保险中介，得到的还是‘投保难度大’的回复，对方建议我如果做了结节切除手术，且半年内无复发，或许有投保机会。” 在北京工作的 30 多岁白领小马，道出了不少消费者的投保困境。
多位保险从业者表示，当前重疾险的核保标准日趋严格，通过率不断下降，客户被拒保的情况愈发常见。对于不符合重疾险健康告知要求的客户，中介通常会推荐无需健康告知的医疗险产品，成为这类群体的 “替代选择”。
除了投保人群范围受限，杠杆率变化也成为影响健康险市场需求的关键因素。所谓保险杠杆，核心是通过较低的保费支出获取较高的保额，实现 “以小博大” 的风险保障效果，其具体衡量标准为 “保障金额与所支付保费的比值”—— 杠杆率越高，消费者在相同保费成本下能获得的保障额度就越高，风险抵御能力也越强。
中国社会科学院保险与经济发展研究中心主任郭金龙指出，受人身险预定利率下调影响，长期重疾险的定价普遍上涨，消费者若想获得与此前同等的保额，需支付更高的保费，这直接导致重疾险的保险杠杆率下降。
此外，近年来重疾险产品设计的复杂化，也间接推高了投保成本。为提升市场竞争力，不少产品新增了中症保障、轻症保障、多次赔付、多倍赔付等责任，虽丰富了保障内容，但也同步增加了产品成本，使得件均保费上升；同时，重疾险销售渠道的费用投入，进一步加剧了保费 “水涨船高” 的态势。
从健康险的整体构成来看，其主要包含重疾险、医疗险、护理险、失能险等险种。目前，重疾险与医疗险合计占据健康险市场的绝大部分份额，护理险、失能险等险种因发展时间较短，市场占比仍处于较低水平。
回顾健康险市场发展历程，重疾险曾长期占据主导地位，不仅是健康险领域的第一大险种，更持续拉动健康险市场增长。但近年间，重疾险保费规模呈现持续萎缩趋势，这一变化直接限制了健康险市场的整体增速。
记者从近期获取的行业交流数据中了解到，2025 年上半年，健康险原保险保费收入突破 6200 亿元，同比增长 2.3%；同期赔款与给付金额为 1871 亿元，同比微降。无论是资金流入还是流出增速，均低于保险业整体水平，健康险市场增长动能略显不足。
不过，健康险内部结构的 “此消彼长” 趋势明显：医疗险凭借较高的杠杆率和更宽松的投保条件，实现了显著增长，市场占比快速提升，已成为健康险市场的新支柱。据业内统计数据显示，2024 年医疗险市场规模首次超过重疾险，正式登顶健康险第一大险种，标志着健康险市场 “主赛道” 完成切换。
健康险发展新方向与实践路径逐步清晰
“预计未来医疗险仍将保持较高增速，其中 DRG（疾病诊断相关分组付费）与 DIP（按病种分值付费）医保改革带来的产品创新空间、商业健康保险创新药品目录的制定，都将成为推动医疗险发展的重要驱动力。” 某大型险企健康险再保业务负责人分析道。
新华保险相关负责人也表示，DRG/DIP 等医保改革措施的核心目标，是构建 “基本医保托底、商业保险分层供给” 的立体化健康保障体系。在保障居民基本医疗需求、稳定基本医保制度的基础上，这些改革将进一步激发有支付能力消费者的商业医疗保险需求，尤其在特需医疗、院外药械、创新药物等基本医保覆盖不到的领域，商业健康险将迎来广阔的发展机遇。
“公司正全面推进健康险与健康服务的协同布局，将业务目标和资源向健康类业务倾斜，计划大幅提升健康保障型业务的年化新保费占比，重点发力一年期健康险与健康服务领域。” 华南地区某寿险公司负责人透露，一年期健康险的核心发展方向是中高端医疗险，而推进这一业务的关键在于 “打通三医（医保、医院、医药）数据壁垒，实现医疗信息共享”。该负责人表示，希望能获得医保等部门更多的数据支持，为健康险产品的精准定价、核保风控提供依据，同时推动保险与医疗支付结算的进一步衔接。
尽管医疗险已成为市场共识的 “潜力赛道”，但多位险企人士也指出，当前医疗险面临着件均保费较低、产品形态复杂、销售渠道适配难度大等问题，要成为险企新的盈利增长点，仍需突破多重挑战。
“2025 年以来，无论是财产险公司还是人身险公司，无论是头部机构还是中小险企，无论是中资公司还是合资公司，都将医疗险作为产品研发的核心方向。” 前述大型险企健康险再保业务负责人表示，“对于险企而言，如何在医疗险领域提升理赔与服务的把控能力、实现合理控费、开发出真正契合消费者需求的产品，是全行业需要共同探索的课题。医疗险产品并非保障范围越广越好，而是要精准匹配不同人群的需求痛点。”
在聚焦医疗险发展的同时，行业对重疾险、护理险等其他险种的创新探索，以及以 “保人健康” 为核心的服务模式升级也在同步推进。
“消费者对重疾险的保障需求真实存在，只是当前产品形态与市场需求存在错配。” 前述大型险企健康险再保业务负责人预测，未来重疾险将向 “高杠杆、特定化、多元化、短期限” 方向发展；同时，越来越多险企开始布局护理险，这一险种有望成为健康险市场新的增长引擎。
值得注意的是，部分险企已开始尝试将健康管理服务嵌入健康险产品，通过引导客户开展自我健康管理、鼓励定期体检等方式，实现疾病风险 “减量”，从 “事后赔付” 向 “事前预防” 延伸，推动健康险从 “保风险” 向 “保健康” 转型。
业内人士表示，目前行业在健康险产品创新方面已形成多项共识，例如：鼓励分红型健康险、重疾险产品研发；进一步优化长期医疗险调费机制，允许长期医疗险在保单周年末为客户提供转保选择权，通过 “保障 + 费率调整” 结合的方式，平衡产品可持续性与消费者利益等。
创新药械支付成健康险发展新引擎
多位业内人士认为，创新药械支付领域的突破，将成为推动健康险市场发展的新动力。
《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》数据显示，2024 年我国创新药械市场规模达到 1620 亿元，较 2023 年增长 16%。从支付结构来看，当前创新药械领域的个人自付占比仍高达 49%，医保基金支出占比约 44%，而商业健康保险赔付占比仅为 7.7%。这一 “低占比” 现状，也为商业健康险在创新药械支付领域的拓展留下了巨大空间。
复旦大学经济学院副院长许闲表示，随着医疗费用持续上涨与生物医药产业快速发展，通过多元支付体系支持创新药械发展已成为政策重点方向，商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用正日益凸显。
中国人民大学财政金融学院保险系主任魏丽则从供给侧角度分析指出，基本医保需遵循 “广覆盖、保基本” 原则，难以满足高值创新药械及多样化、个性化的医疗需求，而这些领域正是商业健康险的核心发力点。
在政策支持与市场需求的双重驱动下，商业保险机构已加快布局创新药械支付领域。2025 年以来，多家险企陆续上线或升级了涵盖先进药械支付责任的医疗险产品：
2025 年 6 月，新华保险联合中再寿险、镁信健康共同研发推出 “医药无忧医疗保险”，突破传统医疗险 “仅限院内用药” 的限制，将保障范围延伸至住院及特定门急诊期间的院外药品、医疗器械购买费用，满足患者对原研药、进口药、进口医疗器械等先进医疗资源的使用需求；
同期，蚂蚁集团旗下互联网保险代理平台蚂蚁保对 “好医保” 系列核心产品进行升级，在扩充院外购药报销责任的基础上，新增 1500 多种先进药械保障，其中包括全目录进口药及近 400 种原研药。
政策层面的支持也在持续加码。2025 年 7 月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确提出 “增设商业健康保险创新药品目录”，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，并推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用。
业内人士表示，商业健康保险创新药品目录的出台，将为险企提供清晰的产品定价依据，助力精细化运营；险企可通过对药品成熟度、市场需求度的综合评估，在保障保费性价比的前提下，尽可能扩大药品覆盖范围，实现 “保障力度” 与 “产品可持续性” 的平衡。
此外，助力健康险行业完善与可持续发展的政策体系也在逐步成型。日前，金融监管总局透露，正研究制定《关于提升健康保险服务保障水平的指导意见》，拟从 “推动供需适配、提升经营能力、加强行业监管、优化发展环境” 四大维度，明确健康险下一步的发展路径。
北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生分析认为，该指导意见有望在健康险产品设计、医疗资源对接、数据应用等方面出台规范性要求，引导险企推出更契合消费者需求的产品；同时，依托保险在资金、客户、数据等方面的优势，政策将推动保险成为连接医疗、医药、养老等产业的重要枢纽，促进产业协同联动。他建议，险企需进一步加强产品创新能力与生态协同能力，搭建高效的合作医疗网络，覆盖多元化医疗场景，以满足消费者日益增长的个性化健康保障需求。
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